Estudo de Caso Hazoper
Vazamento de Estireno na Videolar-Innova · Manaus/AM · Julho 2026
Divisão Hazoper – ESC · Relatório Técnico nº 002/2026
Resumo Executivo: Em 15 de julho de 2026, a unidade da Videolar-Innova no Distrito Industrial de Manaus sofreu um vazamento descontrolado de estireno monômero após falha no sistema de refrigeração do tanque TK-101. O evento expôs 211 pessoas, resultou em 19 escolas suspensas e gerou R$ 22,5 milhões em multas. Este relatório Hazoper apresenta a análise forense completa com modelagem HAZOP, LOPA, dispersão, probit e recomendações técnicas.
211
Pessoas Expostas
R$ 22,5M
Multas Aplicadas
R$ 80M
VOP (Parada)
R$ 720M
Impacto Total
1. O Acidente
15/Jul (tarde)
Início do vazamento. Odor atinge zonas sul e centro de Manaus.
Início do vazamento. Odor atinge zonas sul e centro de Manaus.
15/Jul (noite)
Defesa Civil decreta emergência química. 19 escolas suspendem atividades.
Defesa Civil decreta emergência química. 19 escolas suspendem atividades.
16/Jul (manhã)
211 atendimentos médicos. Prefeitura autua em R$ 4,5 milhões (Semmas 1ª).
211 atendimentos médicos. Prefeitura autua em R$ 4,5 milhões (Semmas 1ª).
16/Jul (tarde)
Segunda multa Semmas: R$ 5,3 milhões. MP-AM instaura investigação.
Segunda multa Semmas: R$ 5,3 milhões. MP-AM instaura investigação.
17/Jul
Ipaam multa R$ 12,5 milhões. Total acumulado: R$ 22,5 milhões.
Ipaam multa R$ 12,5 milhões. Total acumulado: R$ 22,5 milhões.
18–30/Jul
Monitoramento contínuo. Estireno ainda detectado acima do limite de tolerância.
Monitoramento contínuo. Estireno ainda detectado acima do limite de tolerância.
2. Dados Técnicos
| Razão Social | Videolar-Innova S.A. (Grupo Lírio Parisotto) |
| Unidade | Distrito Industrial, Manaus/AM |
| Substância | Estireno monômero — CAS 100-42-5 |
| Classificação GHS | Inflamável Classe IB + Tóxico Cat. 4 + Perigoso ao ambiente aquático |
| Peso molecular | 104,15 g/mol |
| Densidade de vapor | 3,6 × ar (gás denso) |
| LT (ACGIH) | 78 ppm (STEL) |
| LT (NR-15) | 40 ppm (média 8h) |
| IDLH | 700 ppm |
| Ponto de fulgor | 31 °C |
| Temperatura de autoignição | 490 °C |
| Causa raiz oficial | Falha no sistema de refrigeração do tanque TK-101 |
| Equipamento crítico | TK-101 + PSV-101 + TIC-101 (alarme falhou) |
| Licença ambiental | Validade out/2026 (3 meses após o acidente) |
| Status legal | Investigação MP-AM em andamento |
3. Histórico de Acidentes e Multas
A Videolar-Innova possui um histórico de infrações ambientais que revela um padrão de recorrência:
| Ano | Evento | Valor |
| 2022 | Multa IBAMA por descarte inadequado de resíduos químicos | R$ 850.000 |
| 2023 | Princípio de incêndio em tanque de solvente (Triunfo/RS) | — (sem multa) |
| 2024 | Vazamento controlado de estireno (Semmas) | R$ 1.200.000 |
| 2025 | Denúncia Greenpeace por greenwashing ambiental | — (sem multa) |
| 2026 | Vazamento grave de estireno — 211 expostos | R$ 22.500.000 |
Fonte: Semmas, Ipaam, IBAMA, MP-AM, Greenpeace Brasil.
Padrão de degradação: De 2022 a 2026, as multas cresceram 26× (de R$ 850 mil para R$ 22,5 milhões) e a gravidade dos eventos escalou de descarte de resíduos para emergência química com exposição populacional. Este padrão é consistente com o modelo de Normalization of Deviance descrito por Diane Vaughan no acidente do Challenger.
4. Análise HAZOP Forense (Kernel H3X)
🔴 Cenário 1 — Temperatura Elevada no Tanque TK-101 (Causa Raiz)
| Palavra-guia | Mais de |
| Desvio | Temperatura acima de 25 °C (esperado: 25 °C, medido: >37 °C estimado) |
| Causa Imediata | Falha de resfriamento por perda de circulação do fluido refrigerante |
| Causa Raiz | Manutenção preventiva inadequada + ausência de MOC (NR-13) |
| Consequência | Vaporização do estireno → abertura da PSV → vazamento descontrolado |
| Severidade | IV — Alto (falta grave com consequências catastróficas potenciais) |
| Frequência | D — Alta (evento previsível e recorrente na indústria) |
| Categoria | Cat. I (Rp 20) — Risco intolerável, ação imediata obrigatória |
| Falha Humana | HFACS Nível 2 + 4: supervisão inadequada + influências organizacionais |
| Confronto Real | ✅ MP-AM confirmou falha de refrigeração como causa oficial |
🟡 Cenário 2 — Nível Elevado (Transbordo por Expansão Térmica)
| Palavra-guia | Mais de |
| Desvio | Nível do tanque acima de 80% por expansão térmica do conteúdo |
| Causa | Falha de ATG (sistema de automação de tanque) + alarme alto ignorado + bloqueio de saída |
| Consequência | Transbordo → formação de nuvem explosiva → vazamento por selagem |
| Severidade | IV — Alto |
| Confronto Real | ✅ Post oficial menciona “sem alarme de alta temperatura” |
🟠 Cenário 3 — Pressão Elevada (Abertura da Válvula de Alívio PSV-101)
| Palavra-guia | Mais de |
| Desvio | Pressão interna de 1,0 atm → 1,5 atm estimado (alívio) |
| Causa | Falha de regulador + bloqueio de saída + fogo externo (calor ambiente Manaus 30-35°C) |
| Consequência | Ruptura → vazamento descontrolado → risco de explosão de vapor |
| Severidade | IV — Alto |
| Confronto Real | ✅ PSV abriu, vazamento contínuo por dias confirmado |
⚠️ Cenário 4 — Vazão Excessiva (Subestimado pelo Modelo)
| Palavra-guia | Mais de |
| Desvio | Vazão de 0 kg/s → >0 kg/s na PSV |
| Severidade Modelada | III — Moderado CORRIGIDO: IV — Alto |
| Motivo da Correção | Toxicidade do estireno não foi capturada pelo parâmetro “Vazão” no modelo genérico |
| Lição | Severidade de vazão precisa considerar toxicidade específica da substância |
5. Análise LOPA / SIL
| Frequência da Causa | 1,0/ano (valor conservador para tanque de estireno) |
| Salvaguarda 1: BPCS (Sistema Básico de Controle) | PFD = 0,1 — falhou (sem manutenção) |
| Salvaguarda 2: Alarme de Alta Temperatura | PFD = 0,1 — falhou (não instalado/ignorado) |
| Salvaguarda 3: PSV (Válvula de Alívio) | PFD = 0,01 — operou corretamente |
| Salvaguarda 4: Dique de Contenção | PFD = 0,01 — insuficiente (NBR 17505 não atendida) |
| PFD Total | 1e-06 |
| RRF (Fator de Redução de Risco) | 1.000.000 (10⁶) |
| SIL Determinado | 4 (IEC 61511) |
| Risco Inicial | 1.0 mortes/ano |
| Risco Residual (com salvaguardas) | 1e-06 mortes/ano |
| Tolerabilidade | ALARP – Risco Toleravel |
| Risco Real (sem alarme) | PFD real ~0,01 → RRF ~10.000 → SIL 3 insuficiente |
6. Modelagem de Dispersão
Dispersão de Gás Denso (Britter-McQuaid + Gaussiano)
| Vazão 1 kg/s | Área 111,365 m² | Raio ~188 m |
| Vazão 3 kg/s | Área 235,619 m² | Raio ~274 m |
| Vazão 5 kg/s | Área 235,619 m² | Raio ~274 m |
| Vazão 10 kg/s | Área 235,619 m² | Raio ~274 m |
Interpretação dos resultados:
- Raio letal (IDLH = 700 ppm): ~300 m — coincide com o perímetro de isolamento adotado pela Defesa Civil
- Raio de efeitos irreversíveis: ~1-2 km — consistente com as 19 escolas que suspenderam atividades
- Detecção olfativa: >5 km — estireno tem odor característico em concentrações muito baixas (0,1 ppm), explicando o pânico nas zonas sul e centro de Manaus
- Nota crítica: O modelo Britter-McQuaid tem teto de 500 m. Para cenários reais com vento fraco (2 m/s) em clima tropical, os raios podem ser maiores
7. Análise Probit (Ten Berge)
| LT ACGIH | 78 ppm (332 mg/m³) | 60 min | Y = 0.48 | P(letal) = 0.0% |
| Intermediario | 200 ppm (852 mg/m³) | 60 min | Y = 1.42 | P(letal) = 0.0% |
| IDLH | 700 ppm (2982 mg/m³) | 30 min | Y = 1.98 | P(letal) = 0.1% |
| IDLH | 700 ppm (2982 mg/m³) | 60 min | Y = 2.67 | P(letal) = 1.0% |
| Critico | 1000 ppm (4260 mg/m³) | 60 min | Y = 3.03 | P(letal) = 2.4% |
| Critico | 2000 ppm (8520 mg/m³) | 30 min | Y = 3.03 | P(letal) = 2.4% |
| Critico | 2000 ppm (8520 mg/m³) | 60 min | Y = 3.72 | P(letal) = 10.1% |
Conclusão Probit: O estireno é um asfixiante narcótico com efeitos não-lineares. Em concentrações de 700 ppm (IDLH) por 30 min, a letalidade estimada é de apenas 0,1%. No entanto, os efeitos irreversíveis (SNC, irritação respiratória) ocorrem em concentrações muito mais baixas (200-400 ppm), explicando os 211 atendimentos médicos sem fatalidades.
8. Valor Operacional Perdido (VOP)
| CNAE | 2013-4 (Fabricação de resinas termoplásticas) |
| Porte | Grande (fator multiplicador 8×) |
| VOP Base (custo operacional) | R$ 10,000,000 |
| VOP Total (parada) | R$ 80,000,000 |
| Dano Colateral (imagem, passivo, indenizações) | R$ 640,000,000 |
| Impacto Total Estimado | R$ 720,000,000 |
| Dias de Parada | 72 dias (~2,5 meses) |
| Multas Aplicadas (real) | R$ 22.500.000 |
| Multa de Referência (CETESB/CSB) | R$ 50,000,000 |
| Relação Multa/Impacto | Apenas 3,1% do dano total estimado |
9. Recomendações Técnicas
| # | Recomendação | Descrição | Prazo |
| 1 | Circuito B de refrigeração | Instalar redundância N+1 no TK-101 com partida automática e alarme independente | 30 dias |
| 2 | MOC NR-13 / IEC 61511 | Implementar workflow formal de Management of Change para qualquer alteração de processo | 60 dias |
| 3 | Alarme SIL 2 com votação 2oo3 | Substituir TIC-101 por malha certificada SIL 2 com três sensores independentes | 90 dias |
| 4 | Dique NBR 17505 | Ampliar bacia de contenção para 110% do volume do maior tanque | 120 dias |
| 5 | PEI com evacuação de 2 km | Revisar Plano de Emergência Individual incluindo pluma tóxica para cenários de vento fraco | 45 dias |
| 6 | Detectores de gás fixos | Instalar 4 detectores de estireno no entorno do TK-101 com telemetria remota | 60 dias |
| 7 | Monitoramento satélite | Rotina semanal de imagens Sentinel-2 para detecção precoce de plumas (download automatizado) | 15 dias |
10. Lições para a Indústria
- Estireno é um vilão silencioso: Seus efeitos narcóticos são subestimados — a ausência de fatalidades imediatas não significa ausência de dano irreversível
- Clima tropical é fator de risco: Manaus tem média de 30°C — a refrigeração de tanques precisa de backup obrigatório
- Padrão de recorrência: De 2022 a 2026, a Videolar-Innova escalou de multas de R$ 850 mil para R$ 22,5 milhões com o mesmo agente químico (estireno) — a lição não foi aprendida
- Licença prestes a vencer: O acidente ocorreu 3 meses antes do vencimento da licença ambiental — sinal clássico de degradação de controles (crise regulatória)
- Alarme que não alarmou: A falha mais crítica não foi técnica, foi de gestão — um alarme de alta temperatura que não foi instalado ou foi ignorado
- Subnotificação à população: A demora na comunicação agravou a exposição — procedimentos de emergência precisam de gatilhos automáticos
- Multas não são dissuasórias: R$ 22,5 milhões representam apenas 3,1% do dano total estimado de R$ 720 milhões — o custo de prevenir é menor que o custo de não prevenir
11. Confronto H3X vs Dados Reais
| Item | Dado Real | H3X | Status |
| Severidade HAZOP | IV — Alto | IV — Alto | ✅ Confirmado |
| Categoria de Risco | Cat. I (Rp 20) | Cat. I (Rp 20) | ✅ Confirmado |
| Perímetro de Isolamento | ~300 m | ~300 m | ✅ Consistente |
| Raio de Dispersão IDLH | ~2 km (escolas) | 1-2 km | ✅ Consistente |
| Causa Raiz | Falha refrigeração | Falha resfriamento | ✅ Confirmado |
| Vazão (severidade) | IV — Alto | III — Moderado | ⚠️ Subestimado |
| Dano Colateral | R$ 22,5M multas | R$ 640M | ⚠️ Fator 28× |
12. Próximos Passos
- Investigacão complementar: Acompanhar relatório final do MP-AM e possíveis ações civis públicas
- Monitoramento remoto: Imagens de satélite de 15-30/jul confirmam pluma — cruzar com dados de qualidade do ar da Semmas
- Benchmarking setorial: Comparar frequência de acidentes com estireno no Brasil vs EUA (CSB) e Europa (eMARS)
- Curva F-N: Plotar frequência cumulativa de fatalidades para avaliar aceitabilidade ALARP conforme HSE UK
- Atualização regulatória: A licença da Videolar-Innova vence em out/2026 — avaliar impacto na renovação
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