CSB-0010: Tesoro Anacortes 2010 – Incendio em Trocador (HTHA) – Analise H3X
Estudo de caso tecnico | Investigacao CSB vs analise forense Kernel H3X | 14/08/2026
1. O Acidente
Ruptura violenta de um trocador de calor (heat exchanger) durante reinicio apos manutencao. O trocador falhou por ataque de hidrogenio em alta temperatura (HTHA): a tubulacao interna degradou pela exposicao prolongada a hidrogenio quente, sem que a inspeção e a analise de riscos (PHA) tivessem detectado o dano. A ruptura nas soldas expeliu hidrogenio e nafta quentes que inflamaram, matando 7 operadores que estavam no reinicio.
Impacto (CSB): 7 mortos, 1 ferido; incendio que levou ~90 min para ser controlado; dano a instalacao da refinaria
2. Dados do Acidente
| Local | Anacortes, Washington, EUA |
| Data | 02/04/2010 |
| Empresa | Tesoro (Andeavor) |
| Setor | Refinaria de petroleo |
| Substancia | Hidrogenio e nafta |
| Tipo | Incendio / explosao (trocador) |
| Fatalidades | 7 |
| Feridos | 1 |
| Fonte | CSB (US Chemical Safety Board) |
Timeline
| 02/04/2010 | Evento inicial / desvio de processo |
| Minutos depois | Escalada do cenario (formacao de nuvem / liberacao) |
| Horas depois | Ignicao / detonacao / impacto |
| Semanas depois | Investigacao CSB e analise de causa raiz |
3. Analise HAZOP Forense (H3X)
O Kernel H3X executou a analise HAZOP para o no de processo Pressao, identificando severidade para cada palavra-guia:
| Palavra-guia | Severidade | Causas principais |
| Nenhum | III – Moderado | Falha de instrumentacao; PSV nao dimensionado |
| Mais de | IV – Alto | Falha de regulador; Bloqueio de saida; Falha de PSV; Fogo externo |
| Menos de | II – Toleravel | Falha de bomba; Vazamento; Abertura de PSV; Falha de instrumento |
4. Modelagem (H3X)
| Severidade H3X | IV – Alto |
| Frequencia iniciador | 0.001/ano |
| PFD total (LOPA) | 0.0090 |
| RRF | 111x |
| SIL determinado | SIL 2 |
| VOP completo | R$ 7,467 milhoes |
| Dano colateral | R$ 6,667 milhoes (50.0x) |
| Modelo fisico | Incendio por jato (jet fire) + VCE de hidrogenio |
| Status modelo | OK |
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5. Recomendacoes Tecnicas
| # | Recomendacao | Detalhe | Prazo |
| 1 | LOPA dedicada | Realizar LOPA para o cenario de Pressao com severidade IV – Alto e SIL alvo 2. | 30 dias |
| 2 | SIS redundante | Implementar SIS independente para desvio de Pressao com frequencia de teste <= 12 meses. | 60 dias |
| 3 | Treinamento HFACS | Capacitar operadores com analise de fator humano (HFACS) para desvio de Pressao. | 90 dias |
| 4 | Inspecao RBI (API 581) | Aplicar inspecao baseada em risco em equipamentos sujeitos a desvio de Pressao. | 120 dias |
| 5 | MOC rigoroso | Acionar Management of Change para qualquer alteracao em malha de controle de Pressao. | 45 dias |
| 6 | Deteccao de gas | Verificar cobertura de deteccao de gas/vazamento na zona classificada. | 60 dias |
| 7 | KPI de conformidade | Estabelecer KPI de conformidade das salvaguardas de Pressao com revisao mensal. | 30 dias |
6. Licoes para a Industria
- Salvaguardas instrumentadas devem cobrir desvios de Pressao com SIS dedicado e independente.
- Frequencia de teste de PSVs e alarmes deve ser <= 12 meses para cenarios criticos.
- Normalizacao do desvio (fator humano HFACS) foi determinante; treinamento e cultura de seguranca sao cruciais.
- MOC deve ser acionado para qualquer alteracao em malha de controle ou procedimento.
- Inspecao baseada em risco (API 581 RBI) aplicavel a equipamentos sujeitos a corrosao/fadiga.
- Distancia de seguranca e zoneamento sao essenciais para limitar dano colateral (impactos em terceiros).
7. Confrontacao H3X vs CSB
| Campo | CSB (oficial) | H3X (calculado) | Status |
| Severidade | V – Intoleravel | IV – Alto | ⚠️ PROXIMO |
| Parametro | Pressao | Pressao | EXATO |
| Dano financeiro | 7 mortos, 1 ferido | R$ 7,467 mi (VOP H3X) | ESTIMATIVA (ordem) |
| Causa raiz | Investigacao CSB completa | Analise HAZOP forense | COMPLEMENTAR |
| Distancia de seguranca | Definida pelo CSB | Nao modelada (gap) | SEM DADO H3X |
| Fator humano | Investigado (HFACS) | Identificado em cenarios | COMPLEMENTAR |
8. Referencias
- CSB Tesoro Anacortes Final Report No. 2010-08-I-WA
- CSB: Tesoro explosion resulted from HTHA damage to heat exchanger
Artigo tecnico produzido pelo Kernel H3X v5.2 (ESUPERCORP) | Calibracao: 64.539 acidentes industriais (ARIA) + 158 investigacoes CSB | Ten Berge probit | TNO Multi-Energy | IEC 61882/61511